Редакционная правка: 30 октября 2026 года
Под термином «рак миндалин» обычно подразумевается плоскоклеточный рак небной миндалины в ротоглотке. Точный тканевый диагноз по-прежнему имеет большое значение, поскольку, например, лимфома в том же месте лечится иначе. Узел в шее или длительные односторонние симптомы могут служить поводом для обследования, не предполагая при этом окончательного диагноза. [1] [2]
Меня зовут Герберт Эдер, и я расскажу о значении ВПЧ, p16 и выборе метода лечения, а также о месте частотной терапии в лечении. В этой статье основное внимание уделяется всему процессу лечения: хирургическое вмешательство может потребовать дальнейшего лечения, в то время как лучевая терапия сопряжена с другими функциональными ограничениями. Проблемы с глотанием, питанием и личные приоритеты необходимо учитывать при планировании лечения с самого начала.
Какие симптомы могут свидетельствовать о раке миндалин?
Требуют обследования такие симптомы, как длительные затруднения при глотании, ощущение инородного тела в горле, односторонние боли в ухе или вновь появившаяся припухлость на шее. Иногда сначала обращает на себя внимание увеличенный лимфатический узел. Также может наблюдаться ограниченное открывание рта. Эти симптомы не являются признаком рака, однако при их сохранении или усилении следует пройти обследование у ЛОР-врача. Не стоит ждать, пока на миндалине появится определённый цвет или видимый налёт. [2]
К ротоглотке, помимо небных миндалин, относятся, в частности, основание языка и мягкое нёбо. Точное место возникновения заболевания имеет важное значение для лечения. Кроме того, в редких случаях лимфомы могут поражать миндалины. Лимфома не является плоскоклеточным раком миндалин и лечится иначе. Поэтому заключение, в котором говорится лишь о „опухоли миндалин“, ещё не является полным диагнозом. Уточните точное название в патологическом заключении. [1]
ВПЧ, табак и алкоголь: что означают эти причины
Курение и употребление большого количества алкоголя повышают риск заболевания; их сочетание особенно неблагоприятно. Кроме того, важную роль играет инфицирование определенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ). Поэтому заболеть могут даже люди, не имеющие многолетнего стажа курения. Заболевание нельзя однозначно связать с каким-либо конкретным образом жизни. [2]
Многие инфекции ВПЧ проходят самостоятельно. Если инфекция сохраняется в ротоглотке, она может привести к развитию рака в течение многих лет. Поэтому обнаружение вируса в опухоли не позволяет определить, когда именно произошло заражение. На его основании также невозможно сделать достоверный вывод о недавнем заражении. Для оказания медицинской помощи решающее значение имеет то, связана ли опухоль с ВПЧ, а не поиск виновного или отдельного контакта задним числом. [3]
Обычный осмотр полости рта и мазок на ВПЧ не являются надежными методами, позволяющими исключить любой рак ротоглотки на ранней стадии. Для этого не существует общепринятой программы скрининга по образцу профилактики рака шейки матки. Регулярные стоматологические осмотры по-прежнему остаются целесообразными, однако при длительных жалобах на боль в горле или появлении нового узелка на шее они не заменяют целенаправленного медицинского обследования. [4]
От обследования у ЛОР-врача до точного диагноза
Врач осматривает ротовую полость и глотку, часто с помощью небольшой камеры, а также прощупывает шею. Из подозрительной ткани берется образец для микроскопического исследования. При обнаружении увеличенного шейного лимфатического узла сначала может быть проведена целенаправленная пункция. В зависимости от ситуации компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или ПЭТ/КТ позволяют определить степень распространения заболевания и выявить другие очаги поражения. Необходимость тех или иных методов диагностики зависит от результатов обследования; не каждое обследование требуется каждому пациенту. [5]
При впервые диагностированном плоскоклеточном раке ротоглотки проверяется связь с ВПЧ. Окрашивание p16 служит в этом случае замещающим маркером. В случае несовпадения результатов может потребоваться дополнительный специфический тест на ВПЧ. Поэтому лабораторный термин следует объяснять с учетом результатов гистологического исследования. [6]
Почему размер опухоли сам по себе не определяет стадию заболевания
К стадии относятся, помимо локального распространения, шейные лимфатические узлы и возможные отдаленные метастазы. Карциномы ротоглотки, связанные с ВПЧ, и независимые от ВПЧ классифицируются отдельно. Соответствующие патологические протоколы были скорректированы в 2026 году. Поэтому простая таблица стадий от T1 до T4 не отражает всю картину заболевания. Попросите врача объяснить, какая классификация используется в ваших результатах обследования и что она означает для вашего конкретного плана лечения. [7]
Кроме того, визуализация помогает оценить расположение по отношению к соседним структурам и возможности проведения операции. Польза данного обследования заключается в том, чтобы подготовить обоснованное решение. Отсутствие патологических признаков на снимках не является абсолютной гарантией того, что нигде не присутствуют отдельные опухолевые клетки. Поэтому результаты обследования, гистологического исследования и визуализации оцениваются комплексно, а после операции может поступить дополнительная информация, полученная в результате полного исследования хирургического препарата. [5]
Операция или лучевая терапия: какое решение принять?
При ранней стадии рака миндалин можно рассмотреть вариант хирургического вмешательства с удалением шейных лимфатических узлов или лучевой терапии. Более распространенные формы заболевания часто требуют комбинированного лечения, например, радиохимиотерапии или операции с последующей дополнительной терапией. Рекомендации разрабатываются междисциплинарной командой. Уточните весь предполагаемый план лечения: реалистично ли обойтись одним методом лечения, или высока вероятность того, что после операции понадобится лучевая терапия или химиотерапия? [8]
После операции дальнейшее лечение не является обязательным для всех пациентов. В случае опухолей, ассоциированных с ВПЧ, руководство ASTRO учитывает, среди прочего, края резекции, распространение опухоли и поражение лимфатических узлов. Остатки опухоли на краях резекции или проникновение опухолевых клеток за пределы капсулы лимфатического узла могут служить основанием для назначения комбинированной радиохимиотерапии. Другие комбинации факторов риска скорее свидетельствуют в пользу исключительно лучевой терапии; при тщательно отобранных случаях с низким риском может быть достаточно наблюдения. Решение следует принимать только на основании окончательных результатов операционного исследования. [9]
Как лечение влияет на глотание и качество жизни
Роботизированная операция не всегда во всех отношениях является менее травматичной, чем лучевая терапия. В небольшом рандомизированном исследовании ORATOR с участием 68 человек наблюдались различия в побочных эффектах: после лучевой терапии, в частности, более выраженной была сухость во рту, а после операции чаще возникали определенные проблемы с болью и глотанием. Различия в качестве жизни, связанном с глотанием, с течением времени сглаживались. Эти результаты не позволяют однозначно определить наиболее эффективный метод лечения, но способствуют обсуждению соответствующих рисков и ваших личных приоритетов. [10]
При трансоральной роботизированной операции (сокращённо TORS) хирург работает через ротовую полость. Робот не выполняет операцию самостоятельно. Подходит ли данный доступ, зависит, в частности, от расположения и доступности опухоли. Тем не менее может потребоваться дополнительная операция на шее для лечения лимфатических узлов. Заранее попросите показать вам, какие участки планируется удалить и какие функциональные изменения ожидает у вас медицинская бригада. [12]
Даже операция без обширного внешнего доступа сопряжена с рисками. К ним относятся кровотечения, инфекции и проблемы, связанные с сужением дыхательных путей. Поэтому в больнице, помимо прочего, проверяют уровень боли и функцию глотания. Перед выпиской вам необходимо получить четкую информацию о том, куда обращаться в случае появления жалоб, а также о дате следующего контрольного осмотра. Термин „минимально инвазивный“ не заменяет ни эту подготовку, ни индивидуальное разъяснение возможных осложнений. [16]
Почему положительный результат теста на ВПЧ не позволяет сократить курс лечения
В исследовании RTOG 1016 у подходящих пациентов с ВПЧ-положительным раком ротоглотки комбинация лучевой терапии и цетуксимаба оказалась менее эффективной, чем комбинация с цисплатином, с точки зрения контроля опухоли и выживаемости. Ожидаемое значительное снижение частоты тяжелых побочных эффектов не наблюдалось. Это наглядный пример того, почему необходимо тщательно изучать альтернативные методы лечения, которые считаются более щадящими. Сокращение или изменение схемы лечения должно основываться на обоснованной рекомендации или результатах соответствующего клинического исследования. [11]
Зубы, питание и функция глотания: предварительная подготовка
Перед запланированной лучевой терапией важно пройти стоматологическое обследование и составить согласованный план ухода за полостью рта. Зубы, требующие лечения, должны быть своевременно выявлены; из этого не следует, что необходимо удалять все зубы без исключения. Также следует на раннем этапе включить в программу консультации по питанию и логопедическую помощь. Обсудите уже имеющиеся проблемы с глотанием, потерю веса и затруднения при открывании рта. Это позволит команде специалистов оценить исходное состояние и спланировать меры поддержки до того, как нагрузка, связанная с онкологической терапией, усилится. Помощь в отказе от курения также является частью этой подготовки. [13]
Проблемы с глотанием касаются не только твердой пищи. Они также могут затруднять прием жидкости и лекарств. Если пища, жидкость или слюна попадают в дыхательные пути, это может привести к серьезным осложнениям. Поэтому логопед определяет, какие меры и упражнения подходят именно вам. Не выполняйте произвольные комплексы упражнений, найденные в Интернете. Индивидуальный план учитывает курс лечения и ваше текущее функциональное состояние; при появлении боли или других проблем его следует пересмотреть совместно с лечащей командой. [14]
После операции может временно потребоваться зонд для кормления, если через рот пока невозможно принять достаточное количество пищи. Это является вспомогательной мерой на период восстановления и не означает автоматически постоянную утрату способности глотать. Боль целенаправленно устраняется, чтобы обеспечить возможность приема пищи, питья и выполнения упражнений. Срок удаления зонда зависит от возможности полноценного и безопасного приема пищи, а не только от определённого количества прошедших дней. [12]
Какие меры должны предусматривать послеоперационное наблюдение
После радиохимиотерапии ПЭТ/КТ, проведенная примерно через двенадцать недель, может помочь оценить результат лечения и выявить оставшиеся патологические лимфатические узлы в области шеи. Наличие остаточного узла не обязательно означает, что требуется немедленное хирургическое вмешательство. В зависимости от результатов будет проводиться дальнейшее наблюдение или рекомендовано дополнительное лечение. Уточните, какое обследование запланировано и к каким последствиям может привести неоднозначный результат. [8]
Во время контрольных осмотров проводится обследование пролеченного участка и шеи; необходимость дополнительных обследований зависит от течения заболевания. Не менее важными факторами являются боль, питание, глотание, речь и психологическая нагрузка. В дальнейшем визиты, как правило, становятся менее частыми, но не заменяют обращения к врачу при появлении новых симптомов. Например, сообщите о появлении нового узелка на шее или о постоянном усилении боли при глотании в период между запланированными контрольными осмотрами. [15]
Опасения относительно рецидива также заслуживают внимания. Вам не нужно терпеть тревожные мысли до следующего обследования. Обратитесь к своей лечащей бригаде за психоонкологической консультацией или другой подходящей помощью. В повседневной жизни может быть полезно иметь четкий план послелечебного наблюдения и контактное лицо, к которому можно обратиться, вместо того чтобы самостоятельно анализировать каждое изменение самочувствия в области шеи. [15]
Объективно оценивать прогнозы и меры профилактики
Рак миндалин, связанный с ВПЧ, в среднем лучше поддается лечению, чем рак миндалин, не связанный с ВПЧ. Однако на основании этого нельзя определить индивидуальный показатель излечения. Решающую роль по-прежнему играют степень распространения заболевания, состояние здоровья пациента и фактический ход лечения. Благоприятные характеристики опухоли являются поводом для дифференцированной оценки, но не гарантией. [2]
Вакцинация против ВПЧ может предотвратить новые случаи заражения зарегистрированными типами вируса. Она не лечит ни уже имеющуюся опухоль, ни существующую инфекцию. Вопрос о том, целесообразна ли вакцинация для вас или ваших близких и когда её следует проводить, можно обсудить с учётом действующих австрийских рекомендаций. Сама по себе вакцинация не заменяет лечение рака. [3]
Опухоли с положительным результатом на ВПЧ всё равно требуют соответствующего лечения
Наличие признаков, связанных с ВПЧ, может иметь прогностическое значение, однако не дает оснований для самостоятельного сокращения курса лечения или произвольной замены терапии. В соответствующем рандомизированном исследовании замена цисплатина на цетуксимаб, которая, как предполагалось, была менее инвазивной, привела к ухудшению результатов. [11] Этот пример показывает, почему правдоподобные обещания об щадящем лечении необходимо проверять в ходе клинических испытаний.
Статья Инфекции и рак объясняет эту взаимосвязь, не делая выводов о недавнем заражении или личной вине на основании результатов обследования на наличие опухоли. Кроме того, положительный результат анализа на опухолевые маркеры — это не то же самое, что общий мазок на ВПЧ для ранней диагностики. [4] [6]
В разделе Частотная терапия при опухолях головы и шеи Я назначаю дополнительные меры. Уточняйте конкретную цель и данные о фактическом типе опухоли. При наличии симптомов необходимо целенаправленно планировать терапию глотания под контролем специалиста, питание и обезболивание. Улучшение самочувствия в области горла не свидетельствует о контроле над опухолью. Точно так же роботизированная операция не гарантирует автоматически меньшую общую нагрузку на организм; в сравнение следует включать весь предполагаемый ход лечения, включая возможную дополнительную терапию. [10]
Источники и дополнительная информация
- Cancer Research UK: Рак миндалин. Проверено 28 октября 2026 года.
- Клиника Мэйо: Рак миндалин — симптомы и причины. Проверено 28 октября 2026 года.
- CDC: ВПЧ и рак ротоглотки. Проверено 28 октября 2026 года.
- Американское онкологическое общество: Рак полости рта и ротоглотки — выявление и диагностика. Проверено 28 октября 2026 года.
- Клиника Мэйо: Рак миндалин — диагностика и лечение. Проверено 28 октября 2026 года.
- Колледж американских патологов: Тестирование на ВПЧ при раке головы и шеи, обновление рекомендаций 2025 года. Проверено 28 октября 2026 года.
- Колледж американских патологов: актуальные протоколы лечения рака, обновления по орофарингу 2026 года. Проверено 28 октября 2026 года.
- Cancer Research UK: Лечение рака миндалин. Проверено 28 октября 2026 года.
- ASTRO 2024: Лучевая терапия ВПЧ-положительного плоскоклеточного рака ротоглотки. Проверено 28 октября 2026 года.
- Николс и др., 2024: окончательные результаты рандомизированного исследования ORATOR. Проверено 28 октября 2026 года.
- Гиллисон и др., 2019: NRG Oncology RTOG 1016, цисплатин в сравнении с цетуксимабом в сочетании с лучевой терапией. Проверено 28 октября 2026 года.
- Больницы Кембриджского университета: Трансоральная роботизированная хирургия при раке головы и шеи. Проверено 28 октября 2026 года.
- Macmillan Cancer Support: Подготовка к лечению рака головы и шеи. Проверено 28 октября 2026 года.
- Фонд «Роял Беркшир» (Royal Berkshire NHS Foundation Trust): Упражнения на глотание для пациентов с раком головы и шеи. Проверено 28 октября 2026 года.
- Cancer Research UK: Наблюдение за пациентами с раком полости рта и ротоглотки. Проверено 28 октября 2026 года.
- Фонд NHS ’Гайз энд Сент-Томас»: Трансоральная роботизированная хирургия. Проверено 28 октября 2026 года.
Обзор тем: Понимание опухолей.
